Pacientes
Pacientes nuevos
Ahorre tiempo en su primera visita: imprima el formulario de registro, llénelo en casa y tráigalo. Hablamos español.
Formulario de registro
Imprima el formulario, llénelo a mano y tráigalo a su consulta. Por favor no lo envíe por correo ni por este sitio web.
Muy pronto
Portal del paciente
Nuestro portal seguro está en camino. Mientras tanto, llámenos al (201) 373-6757 para citas, resultados y preguntas.
Qué traer a su primera visita
- Identificación con foto
- Tarjeta de seguro (frente y reverso), si la tiene
- Número de reclamo del seguro de auto, si es por un accidente
- Su formulario de registro lleno
- La lista de sus medicinas y dosis
- Resultados recientes o expedientes de otros médicos, si los tiene
Los formularios de consentimiento y privacidad se firman en la recepción. Por favor llegue 15 minutos antes. ¿Sin seguro? Pida su Estimación de buena fe.
KeyPoint Medical Group · Registro de paciente nuevo
Su KeyPoint para una salud completa.
5 Summit Ave, Suite 106, Hackensack, NJ 07601 · 505 Lexington Ave, Clifton, NJ 07011 · (201) 373-6757Paciente
Apellido
Nombre
Inicial del segundo nombre
Fecha de nacimiento
Sexo: MasculinoFemeninoOtro
Idioma preferido
Dirección
Ciudad
Estado
Código postal
Celular
Otro teléfono
Correo electrónico
Acepto mensajes de texto de citas a mi celular: SíNo
Contacto de emergencia
Nombre
Parentesco
Teléfono
Seguro principal
Compañía de seguro
Número de miembro
Número de grupo
Nombre del titular
Fecha de nacimiento del titular
Relación con el paciente
Seguro secundario (si tiene)
Compañía de seguro
Número de miembro
Número de grupo
Su atención
Médico que lo refiere (si hay)
Farmacia preferida y teléfono
Motivo de su visita
Medicinas actuales y dosis
Alergias (medicinas, alimentos, látex)
Condiciones médicas y cirugías anteriores
Firma
Confirmo que la información de este formulario es correcta según mi conocimiento.
Firma del paciente o tutor
Fecha